Un nuovo modello operativo
per l'infarto del miocardio

Introduzione

La Commissione responsabile del Progetto Strategico sull'infarto del miocardio si è proposta di sviluppare un modello operativo per il coordinamento armonico della ricerca cardiovascolare che, se avrà successo, potrà essere esteso ad altre patologie. Ha ritenuto opportuno di concentrare inizialmente le linee di ricerca cardiovascolare su un'unica patologia, identificata in base all'interesse scientifico e alle esigenze del Ministero della Sanità e dell'industria biomedica nazionale.

Questo stretto coordinamento della ricerca cardiovascolare nazionale si rende necessario per costituire una massa critica, capace di divenire competitiva a livello internazionale. Al momento attuale non è pensabile costituire una massa critica senza una sufficiente concentrazione delle risorse strutturali ed intellettuali dei centri di ricerca italiani più produttivi e senza appropriati finanziamenti congiunti da parte del CNR, del Ministero della Sanità e dell'industria biomedica.

Esempi di venticolografia

L'infarto del miocardio e le sue complicanze, con i suoi aspetti eziopatologici, diagnostici, terapeutici e preventivi, è stato identificato come la patologia cardiovascolare sulla quale far convergere la ricerca nella prima fase applicativa di questo nuovo modello operativo.

Questa scelta è stata effettuata sulla base di tre considerazioni fondamentali:

1. L'opportunità di fornire risposte appropriate agli interrogativi proposti:
   in primo luogo, dalla inaspettata ma consolidata evidenza che l'angiografia coronarica non è in grado di identificare quale sarà l'arteria responsabile di un futuro infarto perché nel 70% dei casi essa non presenta alcuna stenosi significativa.
   In secondo luogo, dalla scarsa correlazione dell'estensione della necrosi miocardica con le complicanze aritmiche e con l'insufficienza cardiaca. Risposte adeguate a questi interrogativi fondamentali sull'eziopatogenesi dell'infarto e delle sue complicanze possono essere forniti dalla sistematica applicazione delle tecniche di biologia cellulare e molecolare e della genetica a sottogruppi omogenei di pazienti identificati dalla ricerca clinica.
2. Le notevoli implicazioni assistenziali e socio-economiche di possibili strategie alternative per la diagnosi, terapia e prevenzione dell'infarto e delle sue complicanze, risultanti da una più precisa identificazione di meccanismi patogenetici specifici e da una più accurata stratificazione prognostica e terapeutica di sottogruppi di pazienti diversi.
3. Le molteplici possibilità applicative che l'alta incidenza e prevalenza dell'infarto e delle sue complicanze possono offrire all'industria Biomedica come risultato del progresso delle conoscenze eziopatogenetiche.

   Esempi di coronarografia

Nel progetto che ha preparato, la Commissione ha definito il piano generale basato sul coordinamento della raccolta multicentrica di sottogruppi strettamente omogenei di pazienti, finalizzato: all'applicazione delle tecniche di biologia cellulare e molecolare per lo studio eziopatogenetico; alla valutazione dell'efficacia e del rapporto costo/beneficio di strategie diagnostiche e terapeutiche alternative; allo sviluppo di nuovi campi applicativi per l'industria Biomedica.

Razionale ed obiettivi

Un'attenta analisi dei dati disponibili dimostra che: le componenti causali dell'infarto sono multiple, ancora largamente sconosciute e non necessariamente le stesse nelle varie presentazioni cliniche e nelle diverse fasce di età; le complicanze dell'infarto non sono legate solo all'estensione della necrosi e, quindi, sono componenti indipendenti della prognosi. Le implicazioni diagnostiche, terapeutiche preventive che possono derivare da questa innovativa evoluzione delle conoscenze eziopatogenetiche sono considerevoli.

Gli obiettivi generali del progetto sono tre:

1. A livello eziopatogenetico: far uscire dall'attuale fase di stallo le conoscenze sulle varie componenti causali dell'infarto mediante l'applicazione sistematica delle tecniche di biologia cellulare e molecolare e della genetica a sottogruppi di pazienti omogenei; per ognuno di questi sottogruppi di pazienti clinicamente omogenei il progetto propone di identificare le componenti che determinano la suscettibilità individuale per l'infarto e per le sue complicanze.
   
2. A livello assistenziale: fornire indicazioni precise per il miglioramento dell'efficacia e del rapporto costo/beneficio dell'assistenza per vari sottogruppi di pazienti ad alto rischio di infarto e con infarto clinicamente omogenei.
   
3. A livello industriale: offrire nuovi specifici campi applicativi all'industria nazionale.
   

Metodologia

La strategia generale è basata sulla raccolta prospettica di "casi clinici" secondo protocolli definiti prospetticamente utilizzando le migliori competenze scientifiche nazionali disponibili. Questi "casi clinici" debbono confluire a formare sottogruppi strettamente omogenei di pazienti. Lo studio avrà un carattere trasversale per la raccolta della casistica e longitudinale per il suo follow-up a medio e lungo termine. Ove opportuno, prevede la raccolta di casi controllo. La raccolta dei casi clinici sarà effettuata nei centri più produttivi ed in alcuni sistemi di cura coronarica stratificati, basati sul territorio, necessari per fornire i dati epidemiologici di base. La raccolta dei casi clinici comporterà la minima interferenza con le procedure in uso che dovrà, però, essere dettagliatamente registrata.

Per ogni caso, oltre ai dati clinici, strumentali e di laboratorio previsti dal protocollo e afferenti a banche dati specifiche, verranno raccolti campioni di plasma e di DNA, conservati in plasmoteche e geneteche e, quando possibile, verranno prelevati campioni di leucociti, piastrine e tessuti conservati in istoteche. Banche dati e campioni saranno collegate e coordinate telematicamente.

Questa accurata caratterizzazione di pazienti inclusi nello studio permetterà di definire una serie di sottogruppi il più omogenei possibile sia per le componenti eziopatogenetiche sia per la gravità della loro malattia e, quindi, della prognosi. Durante il successivo follow-up, all'interno di questi sottogruppi, saranno valutate in termini statistici le eventuali differenze dell'evoluzione a breve e medio termine, attribuibili a diverse strategie alternative diagnostiche-terapeutiche-preventive già in uso, e saranno organizzati studi prospettici randomizzati per valutare nuovi trattamenti.

Secondo questa metodologia: la ricerca clinica ha il compito della raccolta e caratterizzazione dei casi in sottogruppi il più omogenei possibile; la ricerca biologica e genetica interdisciplinare ha il compito di identificare il ruolo di nuovi componenti eziopatogenetici e marker specifici di rischio di infarto e di complicanze all'interno dei vari sottogruppi. Il sistema sanitario nazionale potrà acquisire informazioni precise sulla significatività dei benefici di strategie diagnostiche, terapeutiche e preventive alternative già in uso in ognuno dei vari sottogruppi di pazienti precisamente identificabili clinicamente ed avrà a disposizione la possibilità immediata di organizzare studi randomizzati ove opportuno.L'industria biomedica potrà sviluppare nuovi test diagnostici e valutare principi terapeutici innovativi su casistiche specifiche, facilmente identificabili clinicamente.

In questa strategia generale del progetto si vengono ad inquadrare una serie di linee di ricerca specifiche interdisciplinari che devono essere armonicamente coordinate tra loro, in quanto spesso riguardano gli stessi pazienti in fasi diverse della loro malattia. Per la fase iniziale del progetto viene proposta una serie di obiettivi parziali, scelti perché ritenuti più promettenti a breve termine sia per la ricerca eziopatogenetica sia per l'organizzazione sanitaria e l'industria. Essi permetteranno anche di verificare la funzionalità del modello operativo proposto e di migliorarlo progressivamente.

Gli obiettivi proposti sono stati separati al fine di identificare possibili fonti di finanziamento, ma il denominatore comune a tutti è rappresentato dalla raccolta della casistica clinica specifica e dei pertinenti campioni biologici in banche dati e dal follow-up longitudinale dei pazienti.

Vengono proposte tre linee di ricerca nell'ambito della prevenzione primaria, della prevenzione secondaria e delle complicanze dell'infarto.

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