Bisogni di salute e nuove sfide alla modernizzazione dei servizi

Dal 1992 nel nostro Paese è stato avviato un vasto e continuo processo di ridefinizione dell'assetto istituzionale ed organizzativo del sistema sanitario pubblico, sollecitato sostanzialmente da due ordini di considerazioni: da un lato, il sistema aveva raggiunto livelli di costo, oltre che elevati, tendenzialmente in continua ascesa e non ancorati a meccanismi di controllo sotto il profilo della coerenza con l'efficacia e l'efficienza delle prestazioni fornite; dall'altro, i servizi offerti presentavano nel complesso modesti livelli di qualità in valore assoluto e nella percezione dei cittadini che fornivano peraltro un significativo contributo al suo finanziamento.

Il riassetto del sistema sanitario pubblico, perseguito anche da numerosi altri paesi dell'UE, si colloca peraltro all'interno di un processo di riconfigurazione organizzativa che investe tutto il sistema della pubblica amministrazione, orientato da un principio guida quale l'equità nella fruizione dei servizi e nel loro finanziamento e da due criteri ordinatori, quali la managerialità nella gestione del servizio e la regionalizzazione del sistema.

La riforma della sanità (L. 421/92 e D.Lgs. 502/92) - con le successive modifiche e integrazioni - si pone dunque gli obiettivi del contenimento della spesa sanitaria e dell'adeguamento dei servizi offerti alle nuove e più complesse esigenze della domanda, attraverso un profondo ripensamento sulle modalità di finanziamento delle strutture di offerta e sulle loro modalità di gestione.

Una delle innovazioni che la riforma propone riguarda l'introduzione di una dose di concorrenzialità regolata nel sistema, al fine di perseguire una maggiore efficacia e qualità dei servizi e riconoscere al paziente una libertà nella scelta della struttura alla quale rivolgersi. Ciò comporta il riconoscimento di soggetti privati, profit e non profit, in possesso di particolari requisiti professionali ed organizzativi nel novero degli erogatori finanziati dal sistema pubblico. Fondamentale è altresì l'affermazione del principio secondo cui il costo del sistema non deve essere più finanziato sulla base del costo storico, con operazioni di ripianamento a pié di lista, ma deve essere basato sul valore delle prestazioni erogate - classificate secondo i DRG (Diagnosis Related Groups) di provenienza statunitense - a cui ogni regione ha il compito di associare una tariffa, determinata con un calcolo di produttività media delle strutture operanti sul territorio. Onde consentire alle strutture, ospedali e unità sanitarie locali, di gestire e controllare i propri processi produttivi ed i costi associati alla produzione del servizio, viene sancita la loro trasformazione in aziende dotate di personalità giuridica, patrimoniale ed economica la cui gestione, rispondente a criteri di economicità, viene affidata ad un organo monocratico, il direttore generale, che diventa pertanto il responsabile dei risultati conseguiti.

Per la portata di queste ed altre innovazioni che a partire dal '92 sono state introdotte, il processo riformatore ha determinato una decisa svolta del sistema sanitario italiano anche se, in questi otto anni, esso ha dovuto fronteggiare difficoltà ed ostacoli nell'allinearsi al modello prefigurato dalla legge. D'altra parte, l'assetto istituzionale scelto deve misurarsi con alcuni elementi di criticità riguardanti essenzialmente il fatto che i vantaggi attesi in termini di contenimento della spesa e di aumento nella qualità dei servizi sono effettivamente perseguibili solo all'interno di un sistema sanitario culturalmente pronto ad operare secondo criteri economico-aziendali, pena l'innesco di comportamenti opportunistici e distorsioni nel trattamento dei pazienti.

Partendo da queste considerazioni e con il principale intento di analizzare le potenzialità e le carenze del sistema delineato, così come i suoi effetti in termini di miglioramento della salute e di economicità del sistema, il Progetto Strategico "Problemi prioritari e politiche di razionalizzazione del Sistema Sanitario Nazionale", giunto ormai al terzo anno di lavori, ha prodotto notevoli ed interessanti risultati in termini di analisi strategico-gestionali e di indicazioni di policy e a supporto del governo del sistema di erogazione dei servizi sanitari.

Le unità operative impegnate nel PS, afferenti a discipline economiche, statistiche, demografiche, sociologiche, hanno approfondito le problematiche più critiche scaturite dal riassetto del Sistema Sanitario Nazionale. In particolare, l'introduzione di un sistema di mercato, l'aziendalizzazione delle strutture di offerta, la profonda innovazione introdotta nel sistema di pagamento delle prestazioni hanno reso evidente la necessità di seguirne l'evoluzione - spesso tortuosa ed ulteriormente complicata da una copiosa normativa che propone ed impone continui aggiustamenti di rotta - al fine di trarne utili indicazioni di policy.

Gli elementi di novità del sistema sopra richiamati hanno indotto a focalizzare l'attività di ricerca delle unità operative attorno a tre nodi critici, che configurano altrettanti Sottoprogetti: lo studio della domanda sanitaria, cioè le determinanti della scelta operata dall'utente; l'appronfondimento dei temi legati alla concorrenza fondata sulla qualità dei servizi e giocata con un unico sistema di tariffe a rimborso delle prestazioni; i modelli di gestione delle aziende sanitarie.

I risultati così ottenuti dalle singole unità di ricerca hanno evidenziato, come era nelle previsioni, una realtà ancora molto fluida, in cui però cominciano a delinearsi i tratti di un sistema sanitario nuovo, la cui evoluzione è stata anche sollecitata dalle esperienze di punta realizzate in alcune regioni che hanno svolto un ruolo di stimolo per il miglioramento continuo dell'assetto istituzionale ed organizzativo.

Lo studio della domanda

Il complesso dei temi di ricerca afferenti allo studio della domanda ruota intorno all'analisi della sua configurazione quali-quantitativa e delle sue determinanti oggettive e soggettive.

Il presupposto dal quale partono tali studi si fonda sulla considerazione che per organizzare un servizio efficace, cioè in grado di incidere sulla salute, occorre prima di tutto conoscere il tipo e l'entità del bisogno che si vuol soddisfare. È evidente infatti che la valutazione e conoscenza della domanda sanitaria sono un prerequisito per una programmazione equa ed efficace. D'altro canto, nel corso degli ultimi decenni, fattori di diversa natura (sociale, tecnologica, culturale e prevalentemente demografica) hanno modificato non soltanto la qualità dei servizi richiesti ma anche la loro tipologia.

Il miglioramento del tenore di vita e del livello di istruzione, l'estensione dei regimi di sicurezza sociale e, in generale, l'evoluzione del concetto stesso di salute che viene oggi concepita non come assenza di malattia, ma come stato completo di benessere fisico, psichico, sociale (definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità), hanno notevolmente innalzato la quantità richiesta di servizi sanitari. A questo proposito è però interessante studiare le determinanti della scelta tra pubblico e privato nella fruizione dei servizi. I lavori dedicati all'approfondimento di tali problematiche hanno evidenziato come esista una correlazione positiva tra livello di reddito e ricorso all'offerta privata di servizi sanitari, anche se le regioni appartenenti all'Italia nord-orientale, alle quali è associato un reddito pro-capite maggiore delle altre regioni, ricorrono più frequentemente al servizio pubblico. In questo caso la variabile che predomina è la qualità del servizio pubblico che riscuote la fiducia degli utenti.

Inoltre, l'invecchiamento della popolazione e l'intenso progresso scientifico e tecnologico in campo medico, hanno anche contribuito a modificare la configurazione della domanda, cioè la tipologia di servizi richiesti: l'invecchiamento della popolazione, in particolare, porterà nel breve periodo ad un forte incremento di prestazioni richieste da ultraottantenni, provocando sia un aumento totale della domanda di servizi, sia uno spostamento verso tipologie di servizio più coerenti con il cambiamento epidemiologico e demografico (riabilitazione, lungodegenza, geriatria).

Di fronte a così profondi cambiamenti della domanda, l'adeguamento dell'offerta appare lento e poco efficace. Da ciò l'esigenza di indagare sullo stato di rispondenza e di appropriatezza, sotto il profilo organizzativo e territoriale, del sistema sanitario, pubblico e privato, alle attuali condizioni della domanda e, soprattutto, su quali siano le sue capacità di fronteggiare i futuri sviluppi dei bisogni di salute.

L'analisi è stata, pertanto, focalizzata sui fattori locali e generali di trasformazione della domanda sanitaria legati, ad esempio, a variabili di ordine culturale, socio-familiare, reddituale, associandoli allo stato dell'offerta dei servizi. Nell'approfondimento di tali aspetti si è peraltro puntato sull'obiettivo di pervenire alla predisposizione di strumenti conoscitivi strutturati, quali i sistemi informativi statistici, concepiti in modo che l'utilizzo delle informazioni possa essere finalizzato prioritariamente a decisioni di governo, cioè a giudizi di opportunità, scelte strategiche e controlli funzionali. In sostanza, l'analisi condotta si caratterizza, per l'enfasi attribuita, più che agli oggetti o ai mezzi d'indagine, agli scopi perseguiti e quindi all'integrazione delle componenti statistiche in aree omogenee di problemi conoscitivi.

Per le analisi condotte in questo ambito, è stato privilegiato un criterio metodologico fondato sulla rivelazione e sull'ottimizzazione delle fonti statistiche esistenti, sulla riduzione degli sprechi informativi dovuti a ridondanze e sovrapposizioni e sulla costituzione di un sistema informativo sanitario integrato che fornisca dati epidemiologici e di gestione, che permettano una conoscenza adeguata della realtà sanitaria del nostro Paese.

Le macrovariabili economiche del Sistema Sanitario

L'obiettivo di ricerca prende le mosse dal dettato legislativo del '92 e, successivamente, dalla lettura del Piano Sanitario Nazionale 1999-2000 e del recente D.Lgs. 229/99, dai quali si evince come la configurazione e le regole di funzionamento del sistema economico sanitario siano lungi dall'essere definite e consolidate.

Alla luce di tali considerazioni, i lavori afferenti alle problematiche di questo Sottoprogetto si concentrano in primo luogo sull'analisi degli effetti derivanti dal nuovo sistema di remunerazione a tariffa dei servizi sanitari e, in generale, su problematiche relative alla copertura della spesa. In secondo luogo, gli studi condotti verificano in che misura il sistema di rimborso, al prezzo prefissato, sollecita i soggetti di offerta ad operare perseguendo obiettivi di efficienza ma anche a costruire il proprio vantaggio competitivo sulla qualità dei sistemi di gestione e delle prestazioni erogate.

Per quanto riguarda il primo filone, due sono gli aspetti problematici: da un lato, il nuovo criterio di pagamento delle prestazioni sulla base di tariffe fissate ex ante rischia di provocare comportamenti opportunistici volti a gonfiare il volume di prestazioni erogate o il loro peso in termini di DRG; dall'altro, può spingere a contrarre le giornate di degenza senza che sia prevista o organizzata un'adeguata rete di assistenza post-ospedaliera.

Su tali aspetti i risultati dell'attività di ricerca sin qui conseguiti appaiono estremamente interessanti: nella generalità dei presidi sanitari diminuiscono quasi ovunque le giornate di degenza, si contrae anche il tasso di utilizzo dei posti letto, mentre aumentano i casi trattati in day hospital e al tempo stesso cresce il valore complessivo delle prestazioni chirurgiche e, più in generale, quello medio unitario dei casi trattati.

Non si dispone ancora di informazioni tali da consentire un'interpretazione univoca dei fenomeni rilevati, anche perché occorrono confronti effettuati nel medio periodo per cogliere le modificazioni intervenute nel sistema di offerta con i cambiamenti occorsi dal lato della domanda. Peraltro, la codifica delle prestazioni erogate in punti DRG presenta alcune criticità, legate sia al sistema in sé sia alla metodologia applicativa utilizzata in Italia. In relazione a ciò, alcuni lavori sono stati orientati alla valutazione degli effetti di un sistema alternativo di rimborso delle prestazioni, basato sulla logica della isoseverità, piuttosto che su quella vigente delle isorisorse, mentre altri sono stati rivolti all'analisi della codifica delle diagnosi e degli interventi che porta alla determinazione del DRG con riferimento agli effetti distortivi relativi alla concorrenza interna tra reparti dovuti ad una non corretta definizione dei centri di costo. Un altro tema di particolare rilievo affrontato in questo Sottoprogetto riguarda l'analisi della struttura del mercato sanitario e la sua regolamentazione, condotta attraverso una vasta rassegna del dibattito teorico, e attraverso la ricognizione e la valutazione dello stato di attuazione delle riforme proconcorrenziali in sanità nei sistemi sanitari di diversi paesi, al fine di derivarne le implicazioni di policy per la riorganizzazione del Servizio Sanitario Nazionale.

Esempi particolarmente significativi sono stati tratti dalla "concorrenza amministrata" del National Health Service britannico, dal modello integrato tipo Medicare (assistenza medica agli anziani) con tariffe uniformi e concorrenza sulla qualità statunitense; dall'esperienza olandese, dal modello della "public competition" svedese. Dall'analisi di tali modelli e, in particolare, dalla considerazione dello scostamento tra proposte avanzate e misure realmente adottate, si possono trarre utili indicazioni per il caso italiano, soprattutto per quel che riguarda la fattibilità nei modelli prefigurati nella normativa di riforma di innovazioni quali il finanziamento, l'aziendalizzazione, l'adozione di tariffe e DRG, le procedure di accreditamento.

Nello studio del mercato delle prestazioni sanitarie, di estremo interesse sono i risultati conseguiti in tema di ruoli e delle potenzialità delle organizzazioni private, profit e non profit, nel soddisfacimento dei bisogni sanitari della popolazione. In particolare, è da rilevare come il ricorso ai privati abbia fatto registrare un sensibile incremento, sia in forza dei nuovi regimi di accreditamento, che consentono al privato di erogare servizi finanziati dal SSN, sia in relazione alla scelta di soggetti ad alto reddito o comunque coperti da assicurazione sanitaria, che si rivolgono a tali strutture sopportandone direttamente il costo. Il ruolo del privato sociale nella fornitura di servizi dell'area sanitaria è ancor più significativo: circa 6.000 tra associazioni e cooperative sociali operano oggi in Italia esclusivamente o prevalentemente nel settore sanitario, svolgendo un ruolo integrativo e complementare rispetto al sistema statale, in particolare nel campo della riabilitazione e in quello socio-sanitario, settori in cui il servizio pubblico è carente o va contraendosi. Dai risultati delle indagini sul campo svolte dalle unità operative impegnate su questi temi, emerge che le organizzazioni non profit, in ragione del fatto che producono prevalentemente servizi fiduciari e beni relazionali, possono ragionevolmente diventare una componente significativa del sistema di offerta, nell'ambito di un possibile sistema socio-sanitario pubblico integrato.

Criteri organizzativi e strumenti gestionali

Come già osservato in precedenza, il processo riformatore del Sistema Sanitario mira ad accrescere i livelli di qualità e a diminuire la spesa sanitaria attraverso un incremento di efficienza nel governo del sistema di offerta e attraverso una gestione delle strutture di tipo economico-aziendale. Su queste problematiche l'attività di ricerca è stata orientata sullo studio dei principali nodi critici della trasformazione delle strutture sanitarie in aziende e sui più significativi fabbisogni di competenze professionali, di nuovi assetti organizzativi, di nuovi approcci culturali.

Mentre alcuni approfondimenti inerenti la gestione manageriale delle neonate aziende sanitarie hanno riguardato le aree tecniche della pianificazione e del controllo di gestione, l'introduzione della contabilità economica e la costituzione dei centri di costo - aree su cui risultano in pesante ritardo tutte le aziende sanitarie (ospedali, ASL, RSA) - le linee di ricerca affrontate in questo Sottoprogetto hanno evidenziato come il nodo critico della gestione manageriale sia in prima istanza la complessa attività di pianificazione strategica e in particolare la definizione di un posizionamento sul mercato, coerente con la propria vocazione istituzionale e con la dotazione di competenze distintive. I risultati sin qui acquisiti evidenziano infatti che per il conseguimento di un determinato posizionamento e dei connessi livelli di qualità, sia dei sistemi di gestione sia dei servizi offerti, occorre investire sulla qualità dell'azione strategica. La ricerca sul campo ha dimostrato che solo poco più della metà delle aziende sanitarie pubbliche italiane ha un reale approccio strategico benché questo si ribalti sempre positivamente sull'efficienza produttiva e che l'adozione di una strategia concreta incide positivamente sulle innovazioni organizzative e, quindi, in ultima istanza, sulla qualità dei servizi resi.

Alla definizione della strategia deve seguire poi la definizione dei relativi programmi attuativi improntati a criteri di fattibilità, efficacia, economicità. L'area dell'azione strategica e il ruolo critico giocato dal top management delle aziende sanitarie non sono stati fino ad oggi adeguatamente presidiati, mentre un'approfondita riflessione sul tema sembra ancor più necessaria considerando che la natura dei vincoli - politici, sociali, istituzionali - ai quali sono sottoposti i vertici delle aziende sanitarie, rende ancor più difficile l'azione strategica. A questo proposito, è interessante notare che l'efficacia della strategia adottata è strettamente correlata alla percezione dello spazio strategico delle strutture di offerta nei confronti della regione di appartenenza, a prescindere dalla reale natura del legame di autonomia/dipendenza che lega i due soggetti tra loro. Un fenomeno analogo, a livello micro organizzativo, si registra all'interno delle strutture ospedaliere: il middle management, che riveste un ruolo centrale nei processi di cambiamento auspicati, richiede in generale al top management una comunicazione chiara ed univoca della vision aziendale, poiché è solo dalla percezione di questi orientamenti sul futuro che può nascere il coinvolgimento e la propensione a favorire il cambiamento all'interno della struttura ospedaliera. A conferma di ciò, i fattori sui quali si basano le aspettative di qualità relativamente alla leadership si focalizzano su elementi quali l'autorevolezza, una maggiore comunicazione, il coinvolgimento e la partecipazione.

Appare evidente quindi che la qualità del servizio finale reso al paziente è il risultato di un sistema gestionale armonico e coerente con le attese di tutti i soggetti che, a vario titolo, sono coinvolti nella produzione del servizio stesso. Naturalmente una corretta pianificazione strategica e una gestione delle strutture volta alla realizzazione di un servizio efficace per il paziente costituiscono fattori imprescindibili nel processo di rinnovamento del sistema sanitario nazionale.

Rispetto a questi temi, la professionalità richiesta dal cambiamento è estremamente composita ed affianca capacità tecniche a sensibilità economica e relazionale, oltre al fatto che il processo di trasformazione può richiedere la creazione di nuove figure professionali di integrazione tra i processi sanitari e quindi la costruzione di un apparato formativo ad hoc. Negli studi in cui è stato approfondito questo tema è stato rilevato che alle responsabilità gestionali che sono state progressivamente affidate ai manager di diverse unità non corrisponde ancora un livello diffuso di sufficienti competenze gestionali di base, oltre al fatto che il modello burocratico tipico delle strutture pubbliche ostacola pesantemente l'innovazione dei ruoli e delle funzioni a presidio dell'innovazione.